Ce facem cand gasim un nodul pulmonar? Malign sau benign?

In aceasta postare doresc sa va prezint cateva date cu privire la deciziile complicate de management al nodulilor pulmonari. La modul cel mai serios, este o problema complicata. Chiar si avand ghiduri si recomandari, in practica de zi cu zi este greu sa stabilim care pacienti au nevoie de investigatii suplimentare.

Cum gasim de regula un nodul pulmonar?

• radiografie toracica simpla, facuta pentru simptome respiratorii, boli cronice respiratorii, medicina muncii etc. De regula gasim noduli calcificati, de intensitate mare. Atentie: o radiografie toracica efectuata periodic NU este o metoda eficienta de screening al cancerului pulmonar, deoarece majoritatea nodulilor mici nu se vad. 
• computer tomograf (CT) toracic realizat in cadrul altui bilant, pre-operator sau din alt motiv. CT-ul toracic cu doza mica de iradiere este o metoda de screening eficienta a cancerului pulmonar la un anumit grup de pacienti: fumatori > 30 PA (fumatori activi sau cu sevraj de <15 ani) cu varsta intre 55-74 ani. Totusi, efectuarea acestui screening va depista noduli non-calcificati la foarte multi pacienti (pana la 20-50%!)[1]. Clar devine o problema majora ce facem in aceasta situatie. Cand este cancer si cand este ceva benign, nesemnificativ?

Inainte de a merge mai departe, exista in principiu trei tipuri de noduli:

• solid
• in "sticla mata" pur
• semisolid (contine si o componenta solida si una in "sticla mata")

Nodul pulmonar solid. Sursa foto: Medscape.com - Solitary Pulmonary Nodule

Nodul pulmonar solid care s-a dovedit a fi metastaza de la un cancer de colon. Sursa foto: Medscape.com - Solitary Pulmonary Nodule

Nodul in "sticla mata" - adenocarcinom cu crestere lepidica. A se observa tractionarea scizurii. Sursa foto: Référentiel National de Pneumologie - Opacités et Masses Intra-Thoraciques

Nodul semisolid. Sursa foto: Cleveland Clinic - Pulmonary nodules

Doar o parte dintre nodulii pulmonari reprezinta un cancer. Urmarind pacientii pe termen lung, s-au putut stabili cateva caracteristici ale nodulilor suspecti, care au un risc mai mare de a fi maligni. 

Factori de risc legati de pacient: 

• nodul depistat la un barbat
• varsta pacientului > 50 ani
• istoric de fumat (atentie, fara a exista un prag minim al cantitatii de tigari fumate) 
• expunere profesionala la carcinogeni recunoscuti: azbest, radon, uraniu
• istoric familial de cancer pulmonar la rude de gradul I 

Factori de risc legati de aspectul CT al nodulului:

• diametrul > 1 cm (insa cu cat este mai mare, cu atat riscul este mai mare. De exemplu, in studiul NELSON de screening prin CT doza mica la fumatori intre 50-75 ani, probabilitatea de malignitate a nodulilor > 1 cm a fost de ~ 15% [2])
• conturul spiculat, polilobat, neregulat
• tractioneaza structuri invecinate (ex. scizuri, deformeaza arhitectura parenchimului pulmonar) 
• crestere semnificativa in dimensiuni la CT-ul de control (Atentie, chiar si o crestere de 2 mm in 3 luni este sugestiva pentru malignitate => musai masurare foarte riguroasa!!)
• nu are calcificari
• fixeaza semnificativ la PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni)

Ce facem mai departe daca gasim un nodul? Exista recomandari mai clare decat criteriile de mai sus? Ce bilant facem in continuare?

Fleischner society (societate savanta in domeniul imagisticii toracice) a publicat in 2017 o serie de noi recomandari cu privire la urmarirea radiologica a nodulilor pulmonari. Recomandarile iau in considerare dimensiunile, gradul de risc al pacientului, numarul de noduli si caracterul solid/semisolid/"sticla mata" pur. 

Recomandarile sunt rezumate in tabelele de mai jos [3]:

Factori de risc:

fumat

ruda gr. I cu cancer pulmonar

expunere la azbest

expunere la radon

expunere la uraniu

Un singur nodul solid:

<6 mm	risc crescut	optional CT la 12 luni
	risc scazut	fara control CT de rutina
6-8 mm	risc crescut	CT la 6-12 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
	risc scazut	CT la 6-12 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24 luni
>8 mm	indiferent de risc	bilant diagnostic: +/-PET scan +/- biopsie SAU CT la 3 luni

Noduli solizi multipli:

<6 mm	risc crescut	optional CT la 12 luni
	risc scazut	fara control CT de rutina
6-8 mm	risc crescut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
	risc scazut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24 luni
>8 mm	risc crescut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
	risc scazut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24 luni

Un singur nodul "sticla mata" pur:

<6 mm	fara control CT de rutina
>6 mm	CT la 6-12 luni apoi la fiecare 2 ani pana la 5 ani

Un singur nodul semisolid:

<6 mm	fara control CT de rutina
>6 mm	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat si componenta solida <6 mm, CT anual pana la 5 ani

Noduli semisolizi multipli:

<6 mm	CT la 3-6 luni apoi optional la 2 ani si 4 ani
>6 mm	CT la 3-6 luni apoi urmarire bazata pe cel mai suspect dintre noduli

Exista si un calculator online pus la dispozitie de Fleischner Society:

http://fleischnerapp.com/fleischner-calculator/fleischner-calculator/

Evolutia unui nodul pulmonar in "sticla mata": A. la depistare; B. CT la 3 luni; C. CT la 6 luni. Sursa foto: Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society.

In concluzie, ce facem mai departe?

Daca gasim noduli pulmonari, trebuie intai si intai sa evaluam probabilitatea ca acea leziune sa fie maligna. Datele de mai sus ne ajuta in orientarea initiala.

Daca totul pledeaza catre ceva benign, trebuie sa calmam pacientul, si sa organizam o urmarire adecvata a nodulilor. In multe situatii este necesara repetarea examenului CT, uneori de multiple ori. 

Daca datele pledeaza catre malign, trebuie sa explicam pacientului ca sunt necesare explorari suplimentare. In Romania exista din nefericire putine centre unde se poate efectua PET-CT, desi aceasta metoda poate clarifica in mod neinvaziv care este natura unui nodul pulmonar si extensia bolii. Un nodul care fixeaza la PET-CT are o probabilitate mare de a fi malign. PET-CT poate de asemenea identifica un cancer la distanta (nodulul fiind uneori o metastaza a altui cancer).

Daca probabilitatea de malignitate este mare, este nevoie sa obtinem o proba histologica (prin punctie transtoracica, toracoscopie, bronhoscopie etc.). Alegerea metodei depinde de localizarea imaginii.

In general leziunile din 1/3 externa a campurilor pulmonare sunt accesibile punctiei transtoracice ghidate CT sau ecografic (daca leziunea are contact cu pleura).
Leziunile din 1/3 interna a campurilor pulmonare pot fi uneori accesibile prin bronhoscopie. Chiar daca nu par a fi accesibile, bronhoscopia ar trebui sa fie sistematica, eventual identificand o alta leziune mai proximala, usor de biopsiat.
Leziunile din 1/3 medie a campurilor pulmonare necesita de regula toracoscopie.

Managementul unui nodul pulmonar este complicat. Totusi, avand in vedere ce s-a mentionat mai sus, putem sa alegem o conduita de urmat. Ideea e sa nu facem proceduri invazive si riscante daca nu este necesar. Totusi, daca avem dubii, nu trebuie sa ezitam sa trimitem pacientul catre un centru capabil sa faca un bilant complet.

Mai multe detalii: 

1. Walter JE, Heuvelmans MA, Oudkerk M. Small pulmonary nodules in baseline and incidence screening rounds of low-dose CT lung cancer screening. Translational Lung Cancer Research. 2017;6(1):42-51. doi:10.21037/tlcr.2016.11.05.
2. Horeweg N et al. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. The Lancet Oncology. 2014; DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70389-4
3. Radiopaedia.org - Fleischner society pulmonary nodule recommendations
4. (FR) Référentiel National de Pneumologie - Opacités et Masses Intra-Thoraciques
5. (EN) Cleveland Clinic - Pulmonary nodules
6. (EN) Medscape.com - Solitary Pulmonary Nodule

Cum se foloseste Foster Nexthaler (dispozitiv inhalator)

Cum se foloseste noul inhalator pentru Foster: Nexthaler. Este un inhalator cu pudra de inhalat (DPI - dry powder inhaler). Contine formoterol si beclometazona. Contine 120 de doze. Daca nu inhalam corect, cu putere, doza nu se iroseste.

Mai multe detalii in RCP: https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_8612_08.02.16.pdf

Ce se intampla pe 24 martie? Plus, despre infectia tuberculoasa latenta (ITBL)

Intai si intai, pe 24 martie este ziua mondiala de lupta impotriva tuberculozei!

Sursa foto: Outbreaknewstoday.com

Dar, cititi mai departe despre infectia TB latenta!

Infectia tuberculoasa latenta este foarte frecventa in populatie. Nu inseamna ca persoana respectiva are tuberculoza activa, boala. Este important sa nu ne fie frica de tuberculoza, ci sa o intelegem. Infectia latenta inseamna ca persoana respectiva a fost expusa la BK, insa sistemul imunitar a reusit sa controleze infectia. Metaforic, daca ar fi un meci intre BK si sistemul imun, infectia latenta inseamna ca scorul este egal, dar meciul inca se mai joaca. In majoritatea cazurilor, sistemul imun va castiga acest meci. Pana la 1 din 10 pacienti cu infectie latenta vor dezvolta tuberculoza-boala in cursul vietii.

Infectia latenta nu este contagioasa.

E bine sa diagnosticam infectia latenta BK la persoanele care au un risc mai mare de a "pierde meciul" si a dezvolta tuberculoza activa. Aceste persoane sunt in special copiii, persoanele care au boli cronice grave sau persoanele care au o imunitate scazuta.

Ca o paranteza, imunitate scazuta nu inseamna astenie de primavera sau impresia ca cineva are o imunitate scazuta. In general este vorba despre cineva care are infectie HIV (risc foarte mare) sau urmeaza tratamente imunosupresoare:

• corticosteroizi in doze mari, pe termen lung (mai mult de 15mg/zi prednison echivalent, mai mult de 1 luna)
• tratamente anti-TNFalfa pentru boli autoimmune (infliximab, etanercept, adalimumab) – risc maxim
• alte imunosupresoare (ex. metotrexat, leflunomid, ciclofosfamida etc.)  - risc ceva mai mic decat la anti-TNFalfa
• tratamente imunosupresoare in cadrul unui transplant de organ
• chimioterapie pentru neoplazii active

OK, cum diagnosticam infectia latenta?

Avem in principiu 2 metode:

• testarea cutanata la tuberculina (TCT) ("intradermoreactie (IDR) la tuberculina") - testul standard
• testarea prin interferon gamma release assays (IGRAs)

Testarea cutanata la tuberculina (TCT) este metoda standard, tipica, consacrata. Se injecteaza intradermic in 1/3 medie a fetei anterioare a antebratului stang tuberculina 2 sau 5 UI PPD (depinde de producatorul tuberculinei) si dupa 72 ore se citeste rezultatul, adica diametrul transversal al induratiei aparute (nu se masoara roseata, ci dimensiunile papulei rezultate).
Citirea arata asa:

Citirea TCT - se masoara induratia, nu eritemul (roseata din jurul papulei centrale). Sursa foto: Wildirismedicaleducation.com - Tuberculosis Online Continuing Education Course

Interpretarea TCT este ceva mai dificila, existand mai multe valori care pot fi considerate pozitive (in functie de pacient). Simplificat: peste 10 mm la o persoana "normala" se considera pozitiv. Sub 10 mm este de regula o reactie post vaccinare BCG. La o persoana imunodeprimata (HIV, medicamente etc.), peste 5 mm considerat pozitiv. Peste 15 mm nu inseamna neaparat tuberculoza-boala, ci o infectie cu potential mai mare evolutiv.

Ceva important de mentionat aici este ca TCT poate fi initial negativa, ulterior la repetarea testului la 6-8 saptamani sa devina pozitiva. Acest fenomen = viraj tuberculinic si apare in special la persoanele cu infectie recenta.

IGRA – sunt metode mai noi, mai precise de diagnostic al infectiei latente. Sunt oarecum mai bune, desi mai putin accesibile si mai scumpe. Avantajele sunt ca diagnosticheaza specific bacilli din complexul Mycobacterium tuberculosis (nu este afectat de vaccinarea BCG) si nu necesita doua vizite la medic, ci o singura prelevare de sange. Exista doua teste disponibile: Quantiferon TB Gold si T-SPOT. TB. Ele sunt metode usor diferite, insa au ca principiu eliberarea de interferon gamma de catre limfocitele pacientului care au fost sensibilizate de catre bacili din complexul M. tuberculosis. 

OK, avem un test pozitiv pentru infectie latenta. Mai departe?

Bun, aici lucrurile devin usor mai complicate. Nu toate persoanele primesc tratament pentru infectia latenta (chimioprofilaxie). E si normal, deoarece riscul de a dezvolta boala in populatia generala este destul de mic. In plus, tratamentul dureaza cam 9 luni. Exista totusi grupuri cu risc mai mare, unde este indicat sa facem acest tratament. 

Conform programului national de control al tuberculozei 2015-2020 se face tratamentul infectiei latente la 3 grupuri mari:

1. persoanele sub 19 ani care au avut contact cu o persoana cu tuberculoza pulmonara activa (si cu examen de sputa pozitiv in microscopie optica). 
2. persoanele sub 35 ani cu infectie HIV sau care au boli cronice grave insotite de imunosupresie, sau au tratamente imunosupresoare (ex. corticoizi pe termen lung)
3. indiferent de varsta, persoanele cu terapie biologica anti-TNFalfa sau cu transplant de organe sau celule stem

La aceste grupuri riscul este mult mai mare de a dezvolta tuberculoza activa (boala) drept urmare a infectiei latente. 

Cum tratam infectia latenta? 

Pentru majoritatea cazurilor se foloseste izoniazida, zilnic, in doza de 5 mg/kgc la adulti, maxim 300mg/zi. Durata tratamentului este de 6-9 luni la persoane cu imunitate pastrata si de 9-12 luni la cei imunodeprimati. 

Daca se suspicioneaza rezistenta la izoniazida, cazul trebuie discutat in colectivul medical, pentru a alege un alt regim de tratament. 

In principiu, tratamentul infectiei latente se face o singura data in viata. 

Care e mesajul?

E util sa depistam si sa tratam infectia latenta, inainte de a deveni boala. Cateva avantaje: 

- mai putine persoane vulnerabile vor face boala activa

- aceste persoane nu vor mai deveni sursa de infectie pentru altii (infectia latenta nu este contagioasa)

- tuberculoza activa este mult mai greu de tratat (pot aparea mai multe complicatii, capacitatea de munca poate fi afectata, costuri mari in sistemul de sanatate etc.)

Sa nu uitam de asemenea de ziua de 24 martie, ziua mondiala de lupta impotriva tuberculozei, sa ne amintim si de aceasta boala care inca trebuie inteleasa mai bine. 

Consultati si Ghidul metodologic de implementare a programului national de prevenire, supraveghere si control al tuberculozei 

Afectarea pulmonara in granulomatoza cu poliangeita (Wegener)

Vasculitele cu anticorpi ANCA sunt boli foarte rare. Pentru granulomatoza cu poliangeita retinem o incidenta in jur de 2 pana la 12 cazuri la 1 milion de locuitori pe an. Suna drept ceva foarte rar, dar totusi daca lucram intr-un oras mare, cu adresabilitate mare, tot vor aparea cateva cazuri in clinicile orasului.

Granulomatoza cu poliangeita afecteaza si plamanii, iar prezentarea clinica poate fi extrem de inselatoare. Este foarte usor sa ne gandim la alte boli mult mai frecvente, avand in vedere ca putem avea un pacient cu o imagine radiologica de acest gen:

Sursa foto: Medscape.com - Wegener Granulomatosis Thoracic Imaging

La ce v-ati gandi cand vedeti acest tip de imagini? Bronhopneumonie? Tuberculoza? Cancer? Chist hidatic? Daca am face un CT si am vedea apoi aceste imagini?

Sursa foto: Radiopaedia.org - Granulomatosis with polyangiitis (pulmonary manifestations)

Cati dintre noi nu ar sari repede sa ii puna pacientului o masca, sa ii zica repede ca are tuberculoza, in special daca nodulii excavati sunt mai mici decat in imaginile dramatice de mai sus? Mai ales ca pacientul poate tusi mult, sa aiba hemoptizie, febra, scadere in greutate? Nu va faceti griji, asemenea masuri se aplica si in alte tari, deoarece granulomatoza cu poliangeita este mult mai rara decat tuberculoza sau alte cause de noduli pulmonari excavati. 

Ideea e ca granulomatoza cu poliangeita este un diagnostic de excludere. Facem un bilant, cautam tuberculoza, cancer, alte infectii etc. Totusi, daca acest bilant pentru alte boli mai frecvente este negativ si nu putem gasi alte explicatii pentru ceea ce se intampla cu pacientul, sa ne gandim si la “zebre” precum granulomatoza cu poliangeita. Este important sa avem si asta in vedere si sa nu “uitam” pacientul intr-un salon in asteptarea unui diagnostic, deoarece tratamentul imunosupresor trebuie instituit urgent. 

Confirmarea diagnosticului se face prin dozare ANCA, mai precis cANCA de tip PR3 (anti proteinaza 3) cu titru ridicat si biopsie dintr-o leziune accesibila (biopsie bronsica, din sfera ORL, cutanata, renala etc)

Ceva rar, dar interesant de diagnosticat.

Citeste mai mult:

(EN) Orpha.Net - Granulomatosis with polyangiitis
(EN) Medscape.com - Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener Granulomatosis)
(FR) Référentiel National de Pneumologie - Manifestations Respiratoires des Connectivites et Vascularites