Pneumonia comunitara este forma de pneumonie care apare la pacienti care nu sunt imunodeprimati si nu au fost spitalizati in ultimele 30 zile.
Este o afectiune frecventa si poate fi grava, in sensul ca poate atinge o mortalitate comparabila cu infarctul miocardic la persoanele care necesita spitalizare (5-10% dintre cei care necesita spitalizare). Din fericire, majoritatea cazurilor de pneumonie se trateaza in ambulator.
Scorul CURB 65 poate ajuta in a decide daca spitalizam sau nu un pacient cu pneumonie.
C - confuzie U - uree > 7 mmol/l (< 42 mg/dL) R - frecventa respiratorie > 30/min B - tensiune arteriala sistolica < 90 mmHg SAU diastolica < 60 mmHg 65 - varsta peste 65 ani
Bun, frumos, dar cum lucram cu acest scor?
Ideea e ca daca pacientul prezinta 0 sau 1 criteriu, mortalitatea ar fi de ~ 1.5%.
Daca prezinta 2 criterii (de exemplu, varstnic, cu stare de confuzie), mortalitatea creste la ~ 9%
Daca sunt 3-5 criterii indeplinite, pneumonia este severa, mortalitatea fiind de ~ 22%.
Se poate face abstractie in ambulator de criteriul de laborator (uree), folosind un scor simplificat CRB 65 .
Dupa parerea mea, este unul dintre putinele scoruri utile clinic, care poate fi aplicat cu usurinta cand ne grabim si avem multi, multi pacienti care asteapta la usa pentru consultatie. Exista si alte scoruri de severitate ale pneumoniei, dar acesta chiar este simplu si usor de folosit.
In general, pacientii cu 2+ criterii ar trebui spitalizati. Bineinteles, mai luam in considerare si alti factori, de exemplu suportul social (are pacientul pe cineva sa il ajute acasa? sa cheme ambulanta in caz de agravare?)
In aceasta postare doresc sa va prezint cateva date cu privire la deciziile complicate de management al nodulilor pulmonari. La modul cel mai serios, este o problema complicata. Chiar si avand ghiduri si recomandari, in practica de zi cu zi este greu sa stabilim care pacienti au nevoie de investigatii suplimentare.
Cum gasim de regula un nodul pulmonar?
radiografie toracica simpla, facuta pentru simptome respiratorii, boli cronice respiratorii, medicina muncii etc. De regula gasim noduli calcificati, de intensitate mare. Atentie: o radiografie toracica efectuata periodic NU este o metoda eficienta de screening al cancerului pulmonar, deoarece majoritatea nodulilor mici nu se vad.
computer tomograf (CT)toracic realizat in cadrul altui bilant, pre-operator sau din alt motiv. CT-ul toracic cu doza mica de iradiere este o metoda de screening eficienta a cancerului pulmonar la un anumit grup de pacienti: fumatori > 30 PA (fumatori activi sau cu sevraj de <15 ani) cu varsta intre 55-74 ani. Totusi, efectuarea acestui screening va depista noduli non-calcificati la foarte multi pacienti (pana la 20-50%!)[1]. Clar devine o problema majora ce facem in aceasta situatie. Cand este cancer si cand este ceva benign, nesemnificativ?
Inainte de a merge mai departe, exista in principiu trei tipuri de noduli:
solid
in "sticla mata" pur
semisolid (contine si o componenta solida si una in "sticla mata")
Doar o parte dintre nodulii pulmonari reprezinta un cancer. Urmarind pacientii pe termen lung, s-au putut stabili cateva caracteristici ale nodulilor suspecti, care au un risc mai mare de a fi maligni.
Factori de risc legati de pacient:
nodul depistat la un barbat
varsta pacientului > 50 ani
istoric de fumat (atentie, fara a exista un prag minim al cantitatii de tigari fumate)
expunere profesionala la carcinogeni recunoscuti: azbest, radon, uraniu
istoric familial de cancer pulmonar la rude de gradul I
Factori de risc legati de aspectul CT al nodulului:
diametrul > 1 cm (insa cu cat este mai mare, cu atat riscul este mai mare. De exemplu, in studiul NELSON de screening prin CT doza mica la fumatori intre 50-75 ani, probabilitatea de malignitate a nodulilor > 1 cm a fost de ~ 15% [2])
crestere semnificativa in dimensiuni la CT-ul de control (Atentie, chiar si o crestere de 2 mm in 3 luni este sugestiva pentru malignitate => musai masurare foarte riguroasa!!)
nu are calcificari
fixeaza semnificativ la PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni)
Ce facem mai departe daca gasim un nodul? Exista recomandari mai clare decat criteriile de mai sus? Ce bilant facem in continuare?
Fleischner society (societate savanta in domeniul imagisticii toracice) a publicat in 2017 o serie de noi recomandari cu privire la urmarirea radiologica a nodulilor pulmonari. Recomandarile iau in considerare dimensiunile, gradul de risc al pacientului, numarul de noduli si caracterul solid/semisolid/"sticla mata" pur.
Recomandarile sunt rezumate in tabelele de mai jos [3]:
Factori de risc:
fumat
ruda gr. I cu cancer pulmonar
expunere la azbest
expunere la radon
expunere la uraniu
Un singur nodul solid:
<6
mm
risc crescut
optional CT la 12 luni
risc scazut
fara control CT de rutina
6-8 mm
risc crescut
CT la 6-12 luni apoi daca nu a evoluat
la 18-24 luni
risc scazut
CT la 6-12 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24
luni
>8 mm
indiferent de risc
bilant diagnostic: +/-PET scan +/-
biopsie SAU CT la 3 luni
Noduli solizi multipli:
<6
mm
risc crescut
optional CT la 12 luni
risc scazut
fara control CT de rutina
6-8 mm
risc crescut
CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
risc scazut
CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24
luni
>8 mm
risc crescut
CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
risc scazut
CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24
luni
Un singur nodul "sticla mata" pur:
<6
mm
fara control CT de rutina
>6 mm
CT la 6-12 luni apoi la fiecare 2 ani pana la 5 ani
Un singur nodul semisolid:
<6
mm
fara control CT de rutina
>6 mm
CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat si componenta solida
<6 mm, CT anual pana la 5 ani
Noduli semisolizi multipli:
<6
mm
CT la 3-6 luni apoi optional la 2
ani si 4 ani
>6 mm
CT la 3-6 luni apoi urmarire bazata pe cel mai suspect dintre
noduli
Daca gasim noduli pulmonari, trebuie intai si intai sa evaluam probabilitatea ca acea leziune sa fie maligna. Datele de mai sus ne ajuta in orientarea initiala.
Daca totul pledeaza catre ceva benign, trebuie sa calmam pacientul, si sa organizam o urmarire adecvata a nodulilor. In multe situatii este necesara repetarea examenului CT, uneori de multiple ori.
Daca datele pledeaza catre malign, trebuie sa explicam pacientului ca sunt necesare explorari suplimentare. In Romania exista din nefericire putine centre unde se poate efectua PET-CT, desi aceasta metoda poate clarifica in mod neinvaziv care este natura unui nodul pulmonar si extensia bolii. Un nodul care fixeaza la PET-CT are o probabilitate mare de a fi malign. PET-CT poate de asemenea identifica un cancer la distanta (nodulul fiind uneori o metastaza a altui cancer).
Daca probabilitatea de malignitate este mare, este nevoie sa obtinem o proba histologica (prin punctie transtoracica, toracoscopie, bronhoscopie etc.). Alegerea metodei depinde de localizarea imaginii.
In general leziunile din 1/3 externa a campurilor pulmonare sunt accesibile punctiei transtoracice ghidate CT sau ecografic (daca leziunea are contact cu pleura).
Leziunile din 1/3 interna a campurilor pulmonare pot fi uneori accesibile prin bronhoscopie. Chiar daca nu par a fi accesibile, bronhoscopia ar trebui sa fie sistematica, eventual identificand o alta leziune mai proximala, usor de biopsiat.
Leziunile din 1/3 medie a campurilor pulmonare necesita de regula toracoscopie.
Managementul unui nodul pulmonar este complicat. Totusi, avand in vedere ce s-a mentionat mai sus, putem sa alegem o conduita de urmat. Ideea e sa nu facem proceduri invazive si riscante daca nu este necesar. Totusi, daca avem dubii, nu trebuie sa ezitam sa trimitem pacientul catre un centru capabil sa faca un bilant complet.
Foster este un medicament inhalator produs de Chiesi, recent introdus in Romania.
Foster arata si se foloseste asemanator unui spray de Ventolin, cu diferenta ca nu se agita inainte de utilizare.
2) Spiriva
Spiriva este un medicament inhalator, folosit in principal in tratamentul BPOC-ului. Se administreaza o singura data pe zi.
3) Symbicort
Symbicort este un medicament care se administreaza inhalator. Dispozitivul folosit pentru administrare se numeste Turbuhaler. Se utilizeaza in general de 2 ori pe zi.
Respiratia reprezinta viata. Cand cineva nu respira bine, de regula este semnul unei afectiuni grave, care necesita tratament.
Orice medic trebuie sa stie sa faca in mod corect examenul clinic al aparatului respirator. Nu vom prezenta aici toate detaliile examenului respirator. Ne vom rezuma la lucrurile practice, de zi cu zi.
Sa incepem....
Examenul respirator nu inseamna doar ascultatia pulmonara. Inseamna sa urmam cele 4 etape clasice: inspectie, palpare, percutie, ascultatie. La acestea se adauga si masurarea unor parametri vitali: frecventa respiratorie si saturatia periferica in oxigen.
Examenul respirator se face bilateral, simetric. Aceasta este cheia pentru a determina daca ceva este anormal - comparam stanga cu dreapta.
2. Cum se misca coastele? Se misca simetric pe ambele hemitorace? De regula partea care se misca mai putin este partea afectata.
3. In ce pozitie respira mai bine pacientul? Sta cu toracele mai ridicat in pat - ortopnee? Sta cumva cu mainile sprijinite pe genunchi pentru a-si folosi mai bine musculatura respiratorie accesorie?
Palparea
Este mai rar folosita. Poate da detalii despre transmiterea vibratiilor vocale (TVV) prin torace. Cand vibratiile vocale se transmit mai bine, inseamna ca acea zona de plaman este de "consolidare". Adica, in alveole si caile respiratorii mici exista lichid, iar acest lichid transmite mai bine vibratiile vocii pacientului. Plamanii sunt in aceasta situatie in contact cu peretele toracic pentru a permite transmisia vibratiilor. Daca v-ati scufundat vreodata in cada, ati avut cu siguranta senzatia ca puteti auzi foarte bine daca ciocaniti in peretii cazii.
TVV accentuata inseamna de regula consolidare pulmonara, cum apare de exemplu in pneumonia lobara.
Daca TVV este diminuata, inseamna ca intre plaman si peretele toracic exista un spatiu mai mare. In acest spatiu se poate afla aer (pneumotorax) sau lichid (pleurezie).
In cartile de semiologie aceasta evaluare a TVV se face prin rostirea de catre pacient a numarului "treizeci si trei". In practica de zi cu zi, nu putem ruga un pacient dispneic, care se simte rau, sa rosteasca 33 de fiecare data cand punem mana pe toracele sau. Mai simplu este sa tinem palmele pe torace si sa punem celelalte intrebari pe care le avem in acest timp. Astfel vom evalua TVV in timp ce aflam alte informatii pretioase din anamneza.
Percutia
Percutia este foarte importanta. Este una dintre tehnicile extrem de utile in depistarea zonelor de pleurezie. De exemplu, cand facem o punctie pleurala, trebuie sa intram cu acul in plina matitate.
Percutia necesita o tehnica corecta pentru a auzi ceva. Acest video ilustreaza cum se face percutia intr-un mod eficient:
Ascultatia pulmonara
Ascultatia pulmonara frecvent se face incorect (desi toti medicii asculta plamanii). Ascultatia pulmonara nu se face doar "la spate" ci trebuie ascultata si partea anterioara a toracelui - acolo se proiecteaza lobii superiori si lobul mediu.
Acest video ilustreaza cum se face corect ascultatia pulmonara, si include mostre audio cu sunetele care se pot asculta mai frecvent:
Frecventa respiratorie
In mod normal, un adult respira (inspir + expir) de 12-18 ori intr-un minut. Sa zicem 15, ca sa fie un singur numar de retinut. Asta inseamna ca in mod normal, respiram o data la fiecare 4 secunde. Daca pacientul respira o data la fiecare 2 secunde, inseamna ca are o frecventa respiratorie de 30/minut (deja inseamna un efort respirator important). Practic, pentru a evalua frecventa respiratorie, ne uitam atent, de regula la sternul pacientului. Ridicarea sternului este usor de vazut la un pacient intins in patul de spital.
Este important sa nu ii zicem pacientului ca ii vom numara respiratiile, deoarece isi poate modifica frecventa respiratorie. Ne uitam atent in timp ce examinam alta parte a corpului.
Saturatia periferica in oxigen - SpO2
Oxigenarea sangelui masurata prin pulsoximetrie a devenit practic al 5-lea semn vital (dupa tensiune, frecventa cardiaca, temperatura, frecventa respiratorie). Pulsoximetrul care se pune pe deget da repede o valoare a oxigenului din sange.
Valoarea data de pulsoximetru se cheama saturatie periferica in oxigen = SpO2. SaO2 inseamna saturatia masurata in sangele arterial, prin gazometrie (mult mai precisa).
Pulsoximetrul masoara mai greu saturatia daca unghiile au oja, daca pacientul are un hematocrit mare, degete groase, circulatie proasta la nivelul extremitatilor (degete reci) etc. Se incearca mai multe degete, sau se intoarce pulsoximetrul, sau se pune pe un deget de la picior. Important este ca lumina pulsoximetrului sa traverseze un tesut bine perfuzat cu sange.
Important: pulsoximetrul trebuie lasat cateva secunde dupa ce afiseaza saturatia si frecventa cardiaca, pana la stabilizarea acestor valori.
Interpretare SpO2:
- Valoarea normala a SpO2 este peste 96-97%. Nu este necesar sa administram oxigen suplimentar.
- SpO2 peste 91% este o saturatie acceptabila a oxigenului. Administram oxigen in anumite situatii.
- SpO2 sub 90-91% inseamna insuficienta respiratorie acuta. Sub 90-91% curba de disociere a oxigenului de hemoglobina are o panta foarte abrupta - pacientul va avea o oxigenare foarte slaba chiar si la scaderi de cateva procente ale SpO2. Se recomanda sa se faca o gazometrie arteriala si se cere parerea unui specialist Terapie Intensiva sau Pneumologie deoarece insuficienta respiratorie acuta inseamna un pacient instabil. In orice caz, este necesara administrarea de oxigen. Oxigenul se da cu flux mic la pacientii cu hipercapnie (CO2 crescut) deoarece exista riscul de a agrava hipercapnia, cu risc de coma.
