Foster este un medicament inhalator produs de Chiesi, recent introdus in Romania.
Foster arata si se foloseste asemanator unui spray de Ventolin, cu diferenta ca nu se agita inainte de utilizare.
2) Spiriva
Spiriva este un medicament inhalator, folosit in principal in tratamentul BPOC-ului. Se administreaza o singura data pe zi.
3) Symbicort
Symbicort este un medicament care se administreaza inhalator. Dispozitivul folosit pentru administrare se numeste Turbuhaler. Se utilizeaza in general de 2 ori pe zi.
Cand vine vorba de protectie impotriva infectiilor respiratorii, toata lumea intinde mana dupa o masca.
Din nefericire, multi studenti, medici rezidenti si chiar medici cu experienta folosesc incorect mastile de protectie.
Intai si intai, exista 2 feluri de masti: chirurgicale si "cu filtru". Fiecare are rolul ei (vezi mai jos)
Am si un video (scuze nu e cea mai buna calitate video, dar mesajul e f. important!):
1. Masca de tip chirurgical nu protejeaza purtatorul!
Masca de tip chirurgical este conceputa pentru a proteja mediul extern de contaminarea cu secretii provenite de la persoana care o poarta. Adica, plaga operatorie nu se va contamina cu picaturile Flugge emise de chirurg. Putem proteja persoanele din jur daca o persoana cu infectie respiratorie (gripa, tuberculoza pulmonara activa) poarta acest tip de masca.
Masca de tip chirurgical este foarte ineficienta in protejarea purtatorului. De ce? Pentru ca aerul inspirat va urma mereu calea rezistentei minime - adica va intra pe langa masca.
2. Masca de tip chirurgical trebuie sa acopere si gura si nasul!
Daca acoperim numai gura, evident ca micile picaturi Flugge (care transporta bacterii si virusuri din caile respiratorii ale purtatorului) vor iesi pe nas. Cavitatea nazala nu este sterila. Faringele nu este steril. Am vazut suficient de multi chirurgi care opereaza cu masca doar pe gura. Ar trebui sa nu existe nici macar unul. Nu e smecherie, este malpraxis.
3. Daca examinam un pacient cu infectie respiratorie activa, ne protejam cu o masca cu filtru.
Masca de tip chirurgical nu protejeaza purtatorul (vezi 1 - aerul intra prin gaurile de pe langa masca). Doar o masca cu filtru de particule fine poate sa ne protejeze, si o face destul de eficient. Bineinteles nu trebuie omise si alte masuri: geamuri larg deschise pentru a dilua cantitatea de particule contaminante, distanta ceva mai mare fata de pacient, spalatul mainilor cu apa si sapun, examinare rapida etc.
4. O masca cu filtru folosita incorect este degeaba
Masca cu filtru trebuie folosita in asa fel incat sa respiram prin filtrul acesteia. Aerul nu trebuie sa aiba alta cale de acces in masca. Asta inseamna ca trebuie o masca cu filtru de marime potrivita fetei la care strangem partea metalica din partea superioara in jurul nasului in asa fel incat sa nu existe spatii prin care aerul sa ocoleasca filtrul. Cand este bine purtata, vom simti cand tragem aer cum masca se muleaza mai strans pe fata si cum aerul este fortat sa intre prin filtru.
O masca cu filtru se poarta strans pe fata:
Cand scoatem masca, daca raman cute pe fata, inseamna ca am obtinut oarecare etanseitate. Cutele dispar repede, o infectie s-ar putea sa tina mai mult.
5. Masca cu filtru nu protejeaza persoanele din jur
Daca persoana care poarta o masca cu filtru este bolnava, tuseste, masca cu filtru nu-i va proteja pe cei din jur. Filtrul este ca o valva: aerul trece prin filtru cand intra, dar iese nestingherit.
---
Ideile de mai sus sunt extrem de simple si de bun simt. Totusi, veti intalni in practica multe exemple de "asa nu":
Respiratia reprezinta viata. Cand cineva nu respira bine, de regula este semnul unei afectiuni grave, care necesita tratament.
Orice medic trebuie sa stie sa faca in mod corect examenul clinic al aparatului respirator. Nu vom prezenta aici toate detaliile examenului respirator. Ne vom rezuma la lucrurile practice, de zi cu zi.
Sa incepem....
Examenul respirator nu inseamna doar ascultatia pulmonara. Inseamna sa urmam cele 4 etape clasice: inspectie, palpare, percutie, ascultatie. La acestea se adauga si masurarea unor parametri vitali: frecventa respiratorie si saturatia periferica in oxigen.
Examenul respirator se face bilateral, simetric. Aceasta este cheia pentru a determina daca ceva este anormal - comparam stanga cu dreapta.
2. Cum se misca coastele? Se misca simetric pe ambele hemitorace? De regula partea care se misca mai putin este partea afectata.
3. In ce pozitie respira mai bine pacientul? Sta cu toracele mai ridicat in pat - ortopnee? Sta cumva cu mainile sprijinite pe genunchi pentru a-si folosi mai bine musculatura respiratorie accesorie?
Palparea
Este mai rar folosita. Poate da detalii despre transmiterea vibratiilor vocale (TVV) prin torace. Cand vibratiile vocale se transmit mai bine, inseamna ca acea zona de plaman este de "consolidare". Adica, in alveole si caile respiratorii mici exista lichid, iar acest lichid transmite mai bine vibratiile vocii pacientului. Plamanii sunt in aceasta situatie in contact cu peretele toracic pentru a permite transmisia vibratiilor. Daca v-ati scufundat vreodata in cada, ati avut cu siguranta senzatia ca puteti auzi foarte bine daca ciocaniti in peretii cazii.
TVV accentuata inseamna de regula consolidare pulmonara, cum apare de exemplu in pneumonia lobara.
Daca TVV este diminuata, inseamna ca intre plaman si peretele toracic exista un spatiu mai mare. In acest spatiu se poate afla aer (pneumotorax) sau lichid (pleurezie).
In cartile de semiologie aceasta evaluare a TVV se face prin rostirea de catre pacient a numarului "treizeci si trei". In practica de zi cu zi, nu putem ruga un pacient dispneic, care se simte rau, sa rosteasca 33 de fiecare data cand punem mana pe toracele sau. Mai simplu este sa tinem palmele pe torace si sa punem celelalte intrebari pe care le avem in acest timp. Astfel vom evalua TVV in timp ce aflam alte informatii pretioase din anamneza.
Percutia
Percutia este foarte importanta. Este una dintre tehnicile extrem de utile in depistarea zonelor de pleurezie. De exemplu, cand facem o punctie pleurala, trebuie sa intram cu acul in plina matitate.
Percutia necesita o tehnica corecta pentru a auzi ceva. Acest video ilustreaza cum se face percutia intr-un mod eficient:
Ascultatia pulmonara
Ascultatia pulmonara frecvent se face incorect (desi toti medicii asculta plamanii). Ascultatia pulmonara nu se face doar "la spate" ci trebuie ascultata si partea anterioara a toracelui - acolo se proiecteaza lobii superiori si lobul mediu.
Acest video ilustreaza cum se face corect ascultatia pulmonara, si include mostre audio cu sunetele care se pot asculta mai frecvent:
Frecventa respiratorie
In mod normal, un adult respira (inspir + expir) de 12-18 ori intr-un minut. Sa zicem 15, ca sa fie un singur numar de retinut. Asta inseamna ca in mod normal, respiram o data la fiecare 4 secunde. Daca pacientul respira o data la fiecare 2 secunde, inseamna ca are o frecventa respiratorie de 30/minut (deja inseamna un efort respirator important). Practic, pentru a evalua frecventa respiratorie, ne uitam atent, de regula la sternul pacientului. Ridicarea sternului este usor de vazut la un pacient intins in patul de spital.
Este important sa nu ii zicem pacientului ca ii vom numara respiratiile, deoarece isi poate modifica frecventa respiratorie. Ne uitam atent in timp ce examinam alta parte a corpului.
Saturatia periferica in oxigen - SpO2
Oxigenarea sangelui masurata prin pulsoximetrie a devenit practic al 5-lea semn vital (dupa tensiune, frecventa cardiaca, temperatura, frecventa respiratorie). Pulsoximetrul care se pune pe deget da repede o valoare a oxigenului din sange.
Valoarea data de pulsoximetru se cheama saturatie periferica in oxigen = SpO2. SaO2 inseamna saturatia masurata in sangele arterial, prin gazometrie (mult mai precisa).
Pulsoximetrul masoara mai greu saturatia daca unghiile au oja, daca pacientul are un hematocrit mare, degete groase, circulatie proasta la nivelul extremitatilor (degete reci) etc. Se incearca mai multe degete, sau se intoarce pulsoximetrul, sau se pune pe un deget de la picior. Important este ca lumina pulsoximetrului sa traverseze un tesut bine perfuzat cu sange.
Important: pulsoximetrul trebuie lasat cateva secunde dupa ce afiseaza saturatia si frecventa cardiaca, pana la stabilizarea acestor valori.
Interpretare SpO2:
- Valoarea normala a SpO2 este peste 96-97%. Nu este necesar sa administram oxigen suplimentar.
- SpO2 peste 91% este o saturatie acceptabila a oxigenului. Administram oxigen in anumite situatii.
- SpO2 sub 90-91% inseamna insuficienta respiratorie acuta. Sub 90-91% curba de disociere a oxigenului de hemoglobina are o panta foarte abrupta - pacientul va avea o oxigenare foarte slaba chiar si la scaderi de cateva procente ale SpO2. Se recomanda sa se faca o gazometrie arteriala si se cere parerea unui specialist Terapie Intensiva sau Pneumologie deoarece insuficienta respiratorie acuta inseamna un pacient instabil. In orice caz, este necesara administrarea de oxigen. Oxigenul se da cu flux mic la pacientii cu hipercapnie (CO2 crescut) deoarece exista riscul de a agrava hipercapnia, cu risc de coma.
Ce inseamna o valoare "normala" a unei analize de laborator?
In facultate, tin minte ca multi dintre profesori au mentionat ca analizele de laborator trebuie mereu adaptate fiecarui pacient. De asemenea, s-a spus ca "normalul" reflecta doar o medie a valorilor obtinute intr-o populatie aparent sanatoasa. Abia acum realizez ca aceste notiuni sunt foarte importante in practica de rutina.
Fiecare pacient internat in spital beneficiaza de o serie de analize, de multe ori recoltate fara a avea motive suficiente. De regula, decizia de a face anumite analize se face fara multa ezitare, cu un pix in mana, bifand analizele dorite pe un buletin.
Totusi, ceea ce profesorii nostri au incercat sa ne comunice are multa valoare. Este important sa meditam poate cateva secunde inainte de a decide sa recoltam anumite analize. Pe langa faptul ca pacientul este "intepat" uneori de mai multe ori decat este necesar, exista riscul de a ne lansa pe piste gresite de diagnostic.
Valorile "normale" pentru majoritatea analizelor reprezinta in general intervalul care cuprinde 95% dintre valorile intalnite intr-o populatie aparent sanatoasa (+/- 2 deviatii standard de la medie).
Astfel, pentru fiecare analiza de laborator, 5% dintre pacienti se pot afla in afara intervalului de valori "normale". Poate 5% nu pare mult. Insa noi nu facem o singura analiza de laborator. Analizele sunt obtinute in grupuri mari, cum ar fi acest buletin relativ standard de biochimie:
Pe masura ce numarul de analize comandate creste, sansa de a obtine un rezultat "anormal" creste. Sa consideram analizele cu valorile "normale" in intervalul de +/- 2 deviatii standard de la medie (95% dintre valorile din populatia aparent sanatoasa). In aceasta situatie, pentru 5 analize comandate, sansa de a obtine un rezultat anormal este de 23%. Pentru 10 analize comandate, 40%. 20 analize comandate, 64%. (Dupa Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations)
Este clar ca intr-un buletin de rutina, sansa de a obtine un rezultat "anormal" este destul de mare. Daca din graba interpretam acest rezultat fara a avea in vedere si contextul clinic, exista sansa sa pornim catre explorari suplimentare pentru a sustine un anume diagnostic (sugerat de rezultatul analizei). Exista posibilitatea ca aceasta pista sa fie gresita si toate explorarile sa fie efectuate degeaba. Pacientul devine nelinistit, iar medicul frustrat ca nu poate diagnostica. Costurile medicale cresc. Exista posibilitatea de a ne "pierde" in detaliile oferite de multiplele analize care ne-au parvenit.
Pe de alta parte, bateriile standard de analize ofera informatii pretioase, care de multe ori rezolva situatii incerte clinic. Un rezultat "anormal" trebuie insa privit cu multa chibzuinta si mereu intrebandu-ne daca este intr-adevar "anormal" pentru pacientul in cauza (care este o persoana unica).
Tu ce parere ai? Cum s-ar putea folosi mai corect analizele de laborator in conditiile actuale (flux mare de pacienti, graba, sefi severi etc.)?
- splenomegalie
- exantem morbiliform (eruptie maculopapulara) cu prurit generalizat, in special declansat de tratamentul cu Ampicilina sau Amoxicilina (peniciline).
- rar - icter (prin afectare hepatica), semne de encefalita, poliradiculonevrita, sindrom cerebelos, miocardita, pleurezie
- exceptional - ruptura de splina Analize:
- monocitoza (in 70% dintre cazuri)
- neutropenie
- trombocitopenie < 140.000 (50% dintre cazuri)
- hepatocitoliza (crestere TGO, TGP, LDH de 2-3 ori valoarea normala in 90% dintre cazuri), posibile cresteri ale bilirubinei, fosfatazei alcaline
Serologie:
- anticorpi anti-capsida virala = anti-VCA.
IgM anti-VCA pozitivi la >90% dintre cazuri in perioada simptomatica, persista 4-8 sapt.
IgG anti-VCA persista toata viata
- anticorpi anti-antigene nucleare = anti-EA, anti-EBNA
Apar dupa 3-4 saptamani de infectie. Pot transa diagnosticul in cazurile indoielnice.
- anticorpi heterologi
Test rapid bazat pe aglutinarea eritrocitelor de cal de anticorpii din serul pacientului. Reactia pozitiva poate fi intarziata 2-3 sapt. Specificitate f. mare dar sensibilitate scazuta.
Tratament:
- peste 95% dintre cazuri: vindecare spontana
- repaus, odihna, evitarea sportului timp de 2-3 saptamani
- antipiretice la nevoie
- corticoterapie in caz de obstructie severa a cailor aeriene, anemie hemolitica, trombocitopenie severa (Prednison 1mg/kg/zi cu scadere progresiva in 1-2 sapt)
- evitarea contactelor apropiate/intime in perioada simptomatica
- penicilinele (Ampicilina, Amoxicilina) sunt contraindicate deoarece declanseaza exantemul morbiliform pruriginos in 90% dintre cazuri.
Complicatii tardive:
EBV a fost incriminat in aparitia tardiva a unor neoplazii: limfom Burkitt, carcinom de cavum. Aceste complicatii sunt mai frecvente in cazul pacientilor imunodeprimati, unde se pot produce reactivari ale infectiei (prin persistenta virusului in limfocitele B).
Sindromul de vena cava superioara (SVCS) apare cel mai frecvent prin compresiunea sau invazia tumorala a venei cave superioare. Cel mai frecvent, cauza este neoplazica: cancer bronhopulmonar (de regula a plamanului drept si tip histologic small cell) sau limfom. Poate aparea si in urma unor proceduri cardiologice (ex. implantare pacemaker, defibrilator etc.).
De ce este important de recunoscut?
SVCS inseamna cresterea presiunii in teritoriul drenat de vena cava superioara, uneori pana la valori de peste 200 mmHg. Riscurile majore in obstructiile importante sunt: edemul cerebral si edemul laringian. SVCS sever poate provoca decesul pacientului intr-un interval de timp foarte scurt (uneori sub 1 luna). Evident, neoplazia de baza continua sa progreseze, insa nu chiar atat de repede.
Cum arata?
1. Edemul extremitatii superioare a corpului: fata, gat, membre superioare
- dispnee (frecvent cu ortopnee)
- senzatie de "cap plin"
- cefalee
- umflarea fetei si a bratelor
- tuse
- durere toracica
- disfagie
- raguseala
- congestie nazala
- tulburari de vedere
- alterarea statusului mental
Simptomele se agraveaza de regula cand pacientul se apleaca sau sta intins.
Semnele si simptomele se instaleaza de regula insidios in timp relativ scurt (pana la 6 saptamani).
Cum se confirma diagnosticul?
De regula, un diagnostic de SVCS se poate pune clinic, avand in vedere bogatia de semne si simptome sugestive. Totusi, este necesara identificarea cauzei care a provocat obstructia.
Imagistica:
1. Radiografie toracica: mediastin largit sau opacitate la nivelul campului pulmonar drept.
2. CT toracic: de electie, afirma daca exista o compresiune extrinseca sau o tromboza a VCS
3. Ecografie: absenta pulsatilitatii VCS, fara variatii cu ciclul respirator
4. Alte explorari de tip RMN, venografie, SPECT - putin accesibile in Romania in aceasta situatie.
Biopsie: daca patologia neoplazica nu este cunoscuta.
Cum se trateaza?
Poate fi nevoie de un tratament imediat in caz de:
- simptome neurologice
- obstructie cale aeriana
- stare de soc (prin scadere retur venos)
Principii de terapie (se adapteaza de la caz la caz):
- oxigenoterapie la nevoie
- ridicam toracele pacientului (! daca exista risc de aspiratie)
- corticoterapie i.v.
- chimioterapie sau radioterapie in functie de tipul tumoral (chimio sau radio-sensibil)
- uneori necesar stent VCS
Iata un playlist excelent, cu o serie de video-uri care acopera intr-un mod didactic interpretarea radiografiilor toracice. Acest subiect este extrem de important pentru orice medic, iar aceste video-uri explica si ilustreaza ce este normal si patologic. Se discuta despre reperele normale, pleurezii, pneumotorax, pneumonii, modificarile cordului, aspectul protezelor valvulare, recunoasterea obiectelor extratoracice si a dispozitivelor implantate si multe alte lucruri foarte importante.
Din pacate inca nu exista asemenea materiale in limba romana, insa cred ca engleza este accesibila pentru majoritatea.
Va recomand sa faceti un bookmark la acest post si sa le urmariti pe toate 11 cand aveti timp. Sunt f utile!!
Poate veti vedea in documente medicale o stadializare a infectiei HIV, de exemplu: "seropozitiv HIV stadiul A1" sau "boala SIDA stadiul C3". Ce inseamna acesta stadializare?
Aceasta stadializare se bazeaza pe clasificarea OMS a infectiei HIV din 1993.
Literele A, B sau C definesc grupe de semne clinice si afectiuni supraadaugate infectiei HIV.
Cifrele 1, 2 sau 3 definesc cea mai mica valoare a limfocitelor CD4+. Astfel:
- angiomatoza bacilara (infectie cu Bartonella spp.)
- candidoza orofaringiana recidivanta
- candidoza vaginala, persistenta sau recidivanta
- displazie de col uterin, carcinom de col uterin in situ
- sindrom "constitutional": febra > 38.5 sau diaree > 1 luna
- leucoplazie paroasa a limbii
- zona zoster recurenta sau care afecteaza mai mult de un dermatom
- purpura trombocitopenica idiopatica
- neuropatie periferica
Stadiul C
- candidoza bronsica, traheala, pulmonara sau esofagiana
- cancer invaziv al colului uterin
- infectie fungica cu Coccidioides spp. (coccidioza) diseminata sau extrapulmonara
- infectie parazitara cu Cryptococcus spp. (criptococoza) extrapulmonara
- infectie parazitara cu Cryptosporidium spp. (criptosporidioza) asociata cu diaree > 1 luna
- infectie CMV (retiniana sau viscerala)
- encefalita HIV
- infectie herpetica cu ulceratii cutanate cronice > 1 luna, sau ulceratii bronsice, pulmonare, esofagiene
- infectie fungica cu Histoplasma capsulatum (histoplasmoza) diseminata sau extrapulmonara
- infectie parazitara intestinala cu Isospora belli (isosporioza) cronica (> 1 luna)
- sarcom Kaposi
- limfom
- infectii cu mycobacterii atipice
- infectie cu Mycobacterium tuberculosis (tuberculoza), indiferent de sediul infectiei (pulmonar sau extrapulmonar)
- pneumonie cu Pneumocystis jiroveci (numit in trecut P. carinii)
- pneumopatii bacteriene recurente
- leucoencefalopatie multifocala progresiva
- septicemie cu Salmonella non typhi
- toxoplasmoza cerebrala
- sindrom de slabire (casexie) datorata HIV
In functie de acesta clasificare, pe documentele medicale se va nota diagnosticul fie de "Seropozitiv HIV stadiul ...." sau "Boala SIDA stadiul ....".
Boala SIDA este definita de orice manifestare din stadiul C (deci, C1, C2 sau C3) sau orice valoare a CD4+ < 200/mL (deci notata cu 3: A3 sau B3). In celelalte situatii (A1, A2, B1, B2) se discuta despre "seropozitiv HIV".
Unui pacient cu infectie HIV i se poate atribui in evolutie un stadiu superior (de ex. sa treaca din stadiul A1 in B2), dar nu i se poate atribui un stadiu inferior (adica sa treaca de exemplu din C3 in B3).
TA sistolica < 80-90 mmHg, semne de suferinta de organ, marmorarea tegumentelor, cresterea timpului de recolorare a tegumentelor (dupa apasare), polipnee, oligo-anurie etc.
3) Tulburari de vigilenta, somnolenta, obnubilare
4) Coma
5) Convulsii, in special daca sunt episoade repetate
