Un sistem de sanatate mai bun - fara bani! 11 idei

Cum putem imbunatati sistemul de sanatate fara sa investim sume mari de bani?
Este posibil?

In acest articol va prezint 11 teme unde schimbari mici de atitudine pot conduce la imbunatatiri majore. Si nu costa nimic. Aceasta este viziunea mea de medic la inceput de cariera, care isi doreste sa fie mai bine.

Este un material adresat mai degraba medicilor, insa invit pe oricine sa citeasca aceste randuri sau sa urmareasca video-urile. Scopul este ca intr-un viitor, sper eu apropiat, medicii si pacientii sa fie uniti in dorinta de a beneficia de un sistem de sanatate la cele mai inalte standarde. Eu cred ca se poate.

Am pregatit si un material in format PDF pe care puteti sa il descarcati, tipariti, distribuiti dupa cum va doriti:
11 idei - sistem de sanatate mai bun

Discut despre aceste 11 idei si in urmatoarele video-uri, de pe canalul de YouTube:



Evident, aceasta lista nu este terminata. Fiecare persoana poate contribui cu alte idei. Important este sa incercam sa fim uniti, medici si pacienti, si in acest fel necesitatile din sistem nu vor mai putea fi ignorate de catre cei care decid unde ar trebui sa mearga banii. Sper sincer ca medicii vor incerca sa faca primul pas.

ASA NU - greseli de folosire a inhalatoarelor!

Am inceput o noua serie de video-uri cu tema mea preferata se pare la acest moment: folosirea corecta a dispozitivelor inhalatorii :) (incet incet devine o obsesie)

E o chestiune serioasa, insa greselile sunt uneori comice. Daca nu explicam corect, nu putem sa ne asteptam ca pacientii nostri vor sti cum sa foloseasca inhalatoarele. Mai multa comunicare!! Altfel zero beneficiu:

Pro si contra documentarii pe internet si importanta comunicarii in medi...

Un video despre avantajele si dezavantajele informatiilor medicale de pe internet. De asemenea, cateva comentarii legate de importanta de a comunica mai mult (intre medici si pacienti) pentru a gasi raspunsuri mai bune la problemele de sanatate.

Despre tuberculoza si stigmatizare. Cum facem un sistem de sanatate mai bun?

Un video ceva mai lung despre cum ajung uneori oamenii la un diagnostic de tuberculoza. Cateva comentarii legate de stigmatizarea asociata acestei boli si dorinta de a avea un sistem de sanatate mai deschis, mai orientat catre pacient.

Cum se folosește AirFluSal Forspiro (dispozitiv inhalator)?

Diagnostice fortate de BPOC

In acest video discut putin despre un exemplu (din multe intalnite) de diagnostice fortate in pneumologie. In acest caz, daca ne uitam si interpretam cu atentie spirometria, nu avem cum sa punem acest diagnostic si chiar putem sa ne orientam spre o cauza mai frecventa a dispneei pe care o acuza pacienta noastra. 

Pentru mai multe detalii va sugerez si aceasta mica serie de video-uri despre interpretarea spirometriei:

Scorul CURB 65 in evaluarea severitatii pneumoniei comunitare

Pneumonia comunitara este forma de pneumonie care apare la pacienti care nu sunt imunodeprimati si nu au fost spitalizati in ultimele 30 zile.

Este o afectiune frecventa si poate fi grava, in sensul ca poate atinge o mortalitate comparabila cu infarctul miocardic la persoanele care necesita spitalizare (5-10% dintre cei care necesita spitalizare). Din fericire, majoritatea cazurilor de pneumonie se trateaza in ambulator.

Scorul CURB 65 poate ajuta in a decide daca spitalizam sau nu un pacient cu pneumonie.

C - confuzie
U - uree > 7 mmol/l (< 42 mg/dL)
R - frecventa respiratorie > 30/min
B - tensiune arteriala sistolica < 90 mmHg SAU diastolica < 60 mmHg
65 - varsta peste 65 ani

Bun, frumos, dar cum lucram cu acest scor?

Ideea e ca daca pacientul prezinta 0 sau 1 criteriu, mortalitatea ar fi de ~ 1.5%.
Daca prezinta 2 criterii (de exemplu, varstnic, cu stare de confuzie), mortalitatea creste la ~ 9%
Daca sunt 3-5 criterii indeplinite, pneumonia este severa, mortalitatea fiind de ~ 22%.

Se poate face abstractie in ambulator de criteriul de laborator (uree), folosind un scor simplificat CRB 65 .

Dupa parerea mea, este unul dintre putinele scoruri utile clinic, care poate fi aplicat cu usurinta cand ne grabim si avem multi, multi pacienti care asteapta la usa pentru consultatie. Exista si alte scoruri de severitate ale pneumoniei, dar acesta chiar este simplu si usor de folosit.

In general, pacientii cu 2+ criterii ar trebui spitalizati. Bineinteles, mai luam in considerare si alti factori, de exemplu suportul social (are pacientul pe cineva sa il ajute acasa? sa cheme ambulanta in caz de agravare?)

#12: Ce parere aveti despre virozele respiratorii "care nu mai trec"?

Sunt curios ce parere aveti despre virozele respiratorii care par a nu trece cu lunile... Este un fenomen frecvent in sezonul rece, uneori la oameni altminteri sanatosi. Practic par a trece dintr-o infectie de tract respirator superior in alta, aproape fara ameliorare. Nu sunt simptome severe, insa foarte jenante. E ceva normal, e suficient doar sa prescriem simptomatice si sa asteptam sa treaca? Putem face ceva in plus? Ce credeti?

Si pisicile pot suferi de astm bronsic

Desi astazi este 1 Aprilie, acest articol nu este pacaleala! Parasim insa putin domeniul medicinei umane ca sa va spun despre astmul felin. 

Da, si dragutele pisici pot face astm. Nu sunt veterinar sa va dau foarte multe detalii, insa astmul are o prevalenta la pisici de aproximativ 1-5%. S-ar parea ca ar fi mai frecvent intalnit la pisici siameze.

Fiziopatologia este similara cu cea de la om.

Tusea, wheezing-ul si respiratia cu gura deschisa pot sugera acest diagnostic la pisici. Ele pot de asemenea adopta o postura specifica in timpul crizelor:

In timpul crizei de astm, pisica adopta o asemnea postura, aplecata pe labele din fata, cu gatul si capul extinse anterior. Este o postura care faciliteaza folosirea musculaturii respiratorii accesorii. La om, in timpul crizelor de astm, se petrece un fenomen asemanator, prin adoptarea unei posturi care sa favorizeze recrutarea unor grupe suplimentare de muschi. Sursa foto: Cornell University - Feline Asthma:What you need to know

Tratamentul astmului felin seamana oarecum cu tratamentul la om. Se folosesc corticosteroizi inhalatori asociati sau nu cu bronhodilatatoare. Poate va intrebati cum folosim inhalatoare la pisica?

Iata ca se poate, exista chiar masti cu spacer, special concepute pentru pisici (Aerokat):

Sursa foto: International Cat Care

De multe ori cred ca ne pierdem foarte mult in domeniul nostru de activitate, medicina umana. E bine poate sa ne gandim si la colegii nostri veterinari, care se confrunta de multe ori cu aceleasi boli intalnite si la om. Poate putem invata unii de la altii.

Ce facem cand gasim un nodul pulmonar? Malign sau benign?

In aceasta postare doresc sa va prezint cateva date cu privire la deciziile complicate de management al nodulilor pulmonari. La modul cel mai serios, este o problema complicata. Chiar si avand ghiduri si recomandari, in practica de zi cu zi este greu sa stabilim care pacienti au nevoie de investigatii suplimentare.

Cum gasim de regula un nodul pulmonar?

• radiografie toracica simpla, facuta pentru simptome respiratorii, boli cronice respiratorii, medicina muncii etc. De regula gasim noduli calcificati, de intensitate mare. Atentie: o radiografie toracica efectuata periodic NU este o metoda eficienta de screening al cancerului pulmonar, deoarece majoritatea nodulilor mici nu se vad. 
• computer tomograf (CT) toracic realizat in cadrul altui bilant, pre-operator sau din alt motiv. CT-ul toracic cu doza mica de iradiere este o metoda de screening eficienta a cancerului pulmonar la un anumit grup de pacienti: fumatori > 30 PA (fumatori activi sau cu sevraj de <15 ani) cu varsta intre 55-74 ani. Totusi, efectuarea acestui screening va depista noduli non-calcificati la foarte multi pacienti (pana la 20-50%!)[1]. Clar devine o problema majora ce facem in aceasta situatie. Cand este cancer si cand este ceva benign, nesemnificativ?

Inainte de a merge mai departe, exista in principiu trei tipuri de noduli:

• solid
• in "sticla mata" pur
• semisolid (contine si o componenta solida si una in "sticla mata")

Nodul pulmonar solid. Sursa foto: Medscape.com - Solitary Pulmonary Nodule

Nodul pulmonar solid care s-a dovedit a fi metastaza de la un cancer de colon. Sursa foto: Medscape.com - Solitary Pulmonary Nodule

Nodul in "sticla mata" - adenocarcinom cu crestere lepidica. A se observa tractionarea scizurii. Sursa foto: Référentiel National de Pneumologie - Opacités et Masses Intra-Thoraciques

Nodul semisolid. Sursa foto: Cleveland Clinic - Pulmonary nodules

Doar o parte dintre nodulii pulmonari reprezinta un cancer. Urmarind pacientii pe termen lung, s-au putut stabili cateva caracteristici ale nodulilor suspecti, care au un risc mai mare de a fi maligni. 

Factori de risc legati de pacient: 

• nodul depistat la un barbat
• varsta pacientului > 50 ani
• istoric de fumat (atentie, fara a exista un prag minim al cantitatii de tigari fumate) 
• expunere profesionala la carcinogeni recunoscuti: azbest, radon, uraniu
• istoric familial de cancer pulmonar la rude de gradul I 

Factori de risc legati de aspectul CT al nodulului:

• diametrul > 1 cm (insa cu cat este mai mare, cu atat riscul este mai mare. De exemplu, in studiul NELSON de screening prin CT doza mica la fumatori intre 50-75 ani, probabilitatea de malignitate a nodulilor > 1 cm a fost de ~ 15% [2])
• conturul spiculat, polilobat, neregulat
• tractioneaza structuri invecinate (ex. scizuri, deformeaza arhitectura parenchimului pulmonar) 
• crestere semnificativa in dimensiuni la CT-ul de control (Atentie, chiar si o crestere de 2 mm in 3 luni este sugestiva pentru malignitate => musai masurare foarte riguroasa!!)
• nu are calcificari
• fixeaza semnificativ la PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni)

Ce facem mai departe daca gasim un nodul? Exista recomandari mai clare decat criteriile de mai sus? Ce bilant facem in continuare?

Fleischner society (societate savanta in domeniul imagisticii toracice) a publicat in 2017 o serie de noi recomandari cu privire la urmarirea radiologica a nodulilor pulmonari. Recomandarile iau in considerare dimensiunile, gradul de risc al pacientului, numarul de noduli si caracterul solid/semisolid/"sticla mata" pur. 

Recomandarile sunt rezumate in tabelele de mai jos [3]:

Factori de risc:

fumat

ruda gr. I cu cancer pulmonar

expunere la azbest

expunere la radon

expunere la uraniu

Un singur nodul solid:

<6 mm	risc crescut	optional CT la 12 luni
	risc scazut	fara control CT de rutina
6-8 mm	risc crescut	CT la 6-12 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
	risc scazut	CT la 6-12 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24 luni
>8 mm	indiferent de risc	bilant diagnostic: +/-PET scan +/- biopsie SAU CT la 3 luni

Noduli solizi multipli:

<6 mm	risc crescut	optional CT la 12 luni
	risc scazut	fara control CT de rutina
6-8 mm	risc crescut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
	risc scazut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24 luni
>8 mm	risc crescut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat la 18-24 luni
	risc scazut	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat optional si la 18-24 luni

Un singur nodul "sticla mata" pur:

<6 mm	fara control CT de rutina
>6 mm	CT la 6-12 luni apoi la fiecare 2 ani pana la 5 ani

Un singur nodul semisolid:

<6 mm	fara control CT de rutina
>6 mm	CT la 3-6 luni apoi daca nu a evoluat si componenta solida <6 mm, CT anual pana la 5 ani

Noduli semisolizi multipli:

<6 mm	CT la 3-6 luni apoi optional la 2 ani si 4 ani
>6 mm	CT la 3-6 luni apoi urmarire bazata pe cel mai suspect dintre noduli

Exista si un calculator online pus la dispozitie de Fleischner Society:

http://fleischnerapp.com/fleischner-calculator/fleischner-calculator/

Evolutia unui nodul pulmonar in "sticla mata": A. la depistare; B. CT la 3 luni; C. CT la 6 luni. Sursa foto: Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society.

In concluzie, ce facem mai departe?

Daca gasim noduli pulmonari, trebuie intai si intai sa evaluam probabilitatea ca acea leziune sa fie maligna. Datele de mai sus ne ajuta in orientarea initiala.

Daca totul pledeaza catre ceva benign, trebuie sa calmam pacientul, si sa organizam o urmarire adecvata a nodulilor. In multe situatii este necesara repetarea examenului CT, uneori de multiple ori. 

Daca datele pledeaza catre malign, trebuie sa explicam pacientului ca sunt necesare explorari suplimentare. In Romania exista din nefericire putine centre unde se poate efectua PET-CT, desi aceasta metoda poate clarifica in mod neinvaziv care este natura unui nodul pulmonar si extensia bolii. Un nodul care fixeaza la PET-CT are o probabilitate mare de a fi malign. PET-CT poate de asemenea identifica un cancer la distanta (nodulul fiind uneori o metastaza a altui cancer).

Daca probabilitatea de malignitate este mare, este nevoie sa obtinem o proba histologica (prin punctie transtoracica, toracoscopie, bronhoscopie etc.). Alegerea metodei depinde de localizarea imaginii.

In general leziunile din 1/3 externa a campurilor pulmonare sunt accesibile punctiei transtoracice ghidate CT sau ecografic (daca leziunea are contact cu pleura).
Leziunile din 1/3 interna a campurilor pulmonare pot fi uneori accesibile prin bronhoscopie. Chiar daca nu par a fi accesibile, bronhoscopia ar trebui sa fie sistematica, eventual identificand o alta leziune mai proximala, usor de biopsiat.
Leziunile din 1/3 medie a campurilor pulmonare necesita de regula toracoscopie.

Managementul unui nodul pulmonar este complicat. Totusi, avand in vedere ce s-a mentionat mai sus, putem sa alegem o conduita de urmat. Ideea e sa nu facem proceduri invazive si riscante daca nu este necesar. Totusi, daca avem dubii, nu trebuie sa ezitam sa trimitem pacientul catre un centru capabil sa faca un bilant complet.

Mai multe detalii: 

1. Walter JE, Heuvelmans MA, Oudkerk M. Small pulmonary nodules in baseline and incidence screening rounds of low-dose CT lung cancer screening. Translational Lung Cancer Research. 2017;6(1):42-51. doi:10.21037/tlcr.2016.11.05.
2. Horeweg N et al. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. The Lancet Oncology. 2014; DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70389-4
3. Radiopaedia.org - Fleischner society pulmonary nodule recommendations
4. (FR) Référentiel National de Pneumologie - Opacités et Masses Intra-Thoraciques
5. (EN) Cleveland Clinic - Pulmonary nodules
6. (EN) Medscape.com - Solitary Pulmonary Nodule