Orice medic trebuie sa stie sa faca in mod corect examenul clinic al aparatului respirator. Nu vom prezenta aici toate detaliile examenului respirator. Ne vom rezuma la lucrurile practice, de zi cu zi.
Sa incepem....
Examenul respirator nu inseamna doar ascultatia pulmonara. Inseamna sa urmam cele 4 etape clasice: inspectie, palpare, percutie, ascultatie. La acestea se adauga si masurarea unor parametri vitali: frecventa respiratorie si saturatia periferica in oxigen.
Examenul respirator se face bilateral, simetric. Aceasta este cheia pentru a determina daca ceva este anormal - comparam stanga cu dreapta.
Inspectia
Ne uitam cum respira pacientul.
1. Apreciem efortul respirator. Prezinta cumva tiraj intercostal?
2. Cum se misca coastele? Se misca simetric pe ambele hemitorace? De regula partea care se misca mai putin este partea afectata.
3. In ce pozitie respira mai bine pacientul? Sta cu toracele mai ridicat in pat - ortopnee? Sta cumva cu mainile sprijinite pe genunchi pentru a-si folosi mai bine musculatura respiratorie accesorie?
Palparea
Este mai rar folosita. Poate da detalii despre transmiterea vibratiilor vocale (TVV) prin torace. Cand vibratiile vocale se transmit mai bine, inseamna ca acea zona de plaman este de "consolidare". Adica, in alveole si caile respiratorii mici exista lichid, iar acest lichid transmite mai bine vibratiile vocii pacientului. Plamanii sunt in aceasta situatie in contact cu peretele toracic pentru a permite transmisia vibratiilor. Daca v-ati scufundat vreodata in cada, ati avut cu siguranta senzatia ca puteti auzi foarte bine daca ciocaniti in peretii cazii.
TVV accentuata inseamna de regula consolidare pulmonara, cum apare de exemplu in pneumonia lobara.
Daca TVV este diminuata, inseamna ca intre plaman si peretele toracic exista un spatiu mai mare. In acest spatiu se poate afla aer (pneumotorax) sau lichid (pleurezie).
In cartile de semiologie aceasta evaluare a TVV se face prin rostirea de catre pacient a numarului "treizeci si trei". In practica de zi cu zi, nu putem ruga un pacient dispneic, care se simte rau, sa rosteasca 33 de fiecare data cand punem mana pe toracele sau. Mai simplu este sa tinem palmele pe torace si sa punem celelalte intrebari pe care le avem in acest timp. Astfel vom evalua TVV in timp ce aflam alte informatii pretioase din anamneza.
Percutia
Percutia este foarte importanta. Este una dintre tehnicile extrem de utile in depistarea zonelor de pleurezie. De exemplu, cand facem o punctie pleurala, trebuie sa intram cu acul in plina matitate.
Percutia necesita o tehnica corecta pentru a auzi ceva. Acest video ilustreaza cum se face percutia intr-un mod eficient:
Ascultatia pulmonara
Ascultatia pulmonara frecvent se face incorect (desi toti medicii asculta plamanii). Ascultatia pulmonara nu se face doar "la spate" ci trebuie ascultata si partea anterioara a toracelui - acolo se proiecteaza lobii superiori si lobul mediu.
Acest video ilustreaza cum se face corect ascultatia pulmonara, si include mostre audio cu sunetele care se pot asculta mai frecvent:
Frecventa respiratorie
In mod normal, un adult respira (inspir + expir) de 12-18 ori intr-un minut. Sa zicem 15, ca sa fie un singur numar de retinut. Asta inseamna ca in mod normal, respiram o data la fiecare 4 secunde. Daca pacientul respira o data la fiecare 2 secunde, inseamna ca are o frecventa respiratorie de 30/minut (deja inseamna un efort respirator important). Practic, pentru a evalua frecventa respiratorie, ne uitam atent, de regula la sternul pacientului. Ridicarea sternului este usor de vazut la un pacient intins in patul de spital.
Este important sa nu ii zicem pacientului ca ii vom numara respiratiile, deoarece isi poate modifica frecventa respiratorie. Ne uitam atent in timp ce examinam alta parte a corpului.
Saturatia periferica in oxigen - SpO2
Oxigenarea sangelui masurata prin pulsoximetrie a devenit practic al 5-lea semn vital (dupa tensiune, frecventa cardiaca, temperatura, frecventa respiratorie). Pulsoximetrul care se pune pe deget da repede o valoare a oxigenului din sange.
Valoarea data de pulsoximetru se cheama saturatie periferica in oxigen = SpO2. SaO2 inseamna saturatia masurata in sangele arterial, prin gazometrie (mult mai precisa).
Pulsoximetrul masoara mai greu saturatia daca unghiile au oja, daca pacientul are un hematocrit mare, degete groase, circulatie proasta la nivelul extremitatilor (degete reci) etc. Se incearca mai multe degete, sau se intoarce pulsoximetrul, sau se pune pe un deget de la picior. Important este ca lumina pulsoximetrului sa traverseze un tesut bine perfuzat cu sange.
Important: pulsoximetrul trebuie lasat cateva secunde dupa ce afiseaza saturatia si frecventa cardiaca, pana la stabilizarea acestor valori.
Interpretare SpO2:
- Valoarea normala a SpO2 este peste 96-97%. Nu este necesar sa administram oxigen suplimentar.
- SpO2 peste 91% este o saturatie acceptabila a oxigenului. Administram oxigen in anumite situatii.
- SpO2 sub 90-91% inseamna insuficienta respiratorie acuta. Sub 90-91% curba de disociere a oxigenului de hemoglobina are o panta foarte abrupta - pacientul va avea o oxigenare foarte slaba chiar si la scaderi de cateva procente ale SpO2. Se recomanda sa se faca o gazometrie arteriala si se cere parerea unui specialist Terapie Intensiva sau Pneumologie deoarece insuficienta respiratorie acuta inseamna un pacient instabil. In orice caz, este necesara administrarea de oxigen. Oxigenul se da cu flux mic la pacientii cu hipercapnie (CO2 crescut) deoarece exista riscul de a agrava hipercapnia, cu risc de coma.